（表）
印鑑登録申請書

年　　月　　日

鮫川村長　　　　　様

申請人　　　　　　　　㊞

次のとおり印鑑の登録を申請します。
印鑑の登録を受けようとする者	
住所		
氏名		登　　録　　印　　鑑	
			
生年月日	年　　月　　日	性別	男　女		
世帯主			

代理人	
住所		氏名		
（注意）
１　代理人が申請する場合は、委任の旨を証する書面を添付してください。
２　条例第５条第３項第２号に該当する場合の印鑑は、登録してある印鑑に限ります。

（裏）
条例第５条による本人確認事項等
印鑑登録申請受付年月日	　　　　　　年　　月　　日	
条例第５条第２項による本人確認	照会年月日	　　　　　　年　　月　　日	
	回答期限	　　　　　　年　　月　　日	
	回答書持参年月日	　　　　　　年　　月　　日	
条例第５条第３項による本人確認	第１号
該当	１　運転免許証
２　外国人登録証明書
３　身分証明書
４　その他官公署の発行した免許証・許可証等
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	第２号該当	表記の申請人は本人に相違ないことを保証します。

住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　㊞　	
	第３号該当	表記の申請人は本人に相違ないことを確認します。

所属課名　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　㊞　	
印鑑登録証受領者
氏名及び受領印	（登録番号　　　　　）
　　　　　　年　　月　　日