（療養費・特別療養費・移送費・出産育児一時金・葬祭費・高額療養費）

　　　　年　　月　　日付けをもって支給申請がありましたが、下記の理由により支給できません。

記
（理由）

年　　月　　日

鮫川村長　　　　　　　　

様

備考
この決定に不服のある場合は、この通知を受け取った日の翌日から起算して60日以内に口頭若しくは文書をもって、国民健康保険審査会（県保険課内）に審査の請求をすることができます。