（療養費・特別療養費・移送費・出産育児一時金・葬祭費・高額療養費）
支　給　決　定　通　知　書	
	療養者氏名			
	支給期間			
	費用総額			
	支払決定額			
	支払場所			
	支払月日			
年　　月　　日

鮫川村長　　　　　　　　

様

備考
１　この決定に不服のある場合は、この通知を受け取った日の翌日から起算して60日以内に口頭若しくは文書をもって、国民健康保険審査会（県保険課内）に審査の請求をすることができます。
２　支給金受領の際は、申請書に捺印した認印を持参してください。
３　申請書に使用した認印を亡失したときは、他の認印と身分を証明するに足りる書類を持参してください。
４　代理人が受領されるときは、委任状と代理人の認印を持参してください。