通　　　　　　知　　　　　　書
　番　　号
　　　　　　　　年　　月　　日
鮫川村長　氏　　　　　　　　名　　　
　　　住　所
　　　氏　　　　　名　様
１　地方税法（税条例）違反事件
　徴税吏員、何某の報告に基づいて調査したところ（何某は）　　　　年　　月　　日（何場所）で（何々）したものである。
　上の行為は地方税法（税条例）第　　条の規定に違反し、同法（同条例）第　　条の規定に該当するものである。
　よって下記金額をこの通知書の送達を受けた日から20日以内に（　）に納付しなければならない。
証拠物件として差押えて（領置して）ある何々は通知履行の後還付する。
上記地方税法第　　条及び国税犯則取締法第14条の規定により通告する。
なお、期間までに納付しないときは、告発をすることを申し添える。
記
罰金又は科料に相当する金額	処分費	計	摘　　　　　　　　要	

計