犯則嫌疑者（住所、職業、氏名（名称）等）に係る地方税法（税条例）違反嫌疑事件について鮫川村徴税吏員、鮫川村職員（何某）は、（何場所）において（何某）を立ち会わせ、次のとおり領置した。

　　　　　　　　年　　月　　日

鮫川村徴税吏員　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　　　　　　名　　
鮫川村職　　員　　　　　　　　　　　　　　
立会人　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
職　　業　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　　　　　　名　　
年　　月　　日生　　
領置の日時		
領置の目的		
任意提出者	住所		
	職業		氏名又は名称		生年月日	
領置物件	別紙目録記載のとおり	
領置物件の措置		
備考
１　「領置の日時」欄には、領置を完了した時刻を記載すること。
２　「領置物件の処置」欄には、領置目録謄本の交付の有無保管及び封印の状況等を記載すること。