年　　月　　日　
鮫川村　職　氏　　　　　　　　名　
　下記のとおり、参加差押財産の引渡を受けます。	
滞納者	住（居）所		
	氏名		
（名称、数量、性質及び所在）
引 渡 を 受 け た 財 産		

		

		

		
	参加差押年月日	　　　　　　年　　月　　日	
年　　月　　日　
　参加差押財産引受調書謄本を受領しました。
　　　立会人（　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　参加差押財産引受調書謄本（下記保管者あて）を受領しました。
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	
　上記参加差押財産引受調書謄本記載の差押財産の保管を命ずる。
　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
鮫川村長　氏　　　　　　　　名　	
記載要領
１　この調書は、国税徴収法施行令第40条第１項の規定により参加差押に係る差押動産等の引渡を受けた場合に作成する。
２　「参加差押財産引受調書謄本を受領しました。」の文言のある欄の（　）内には、財産の保管者と立会人との続柄又は関係を記入する。
３　引渡を受けた動産等を契約により、その財産を占有する第三者に保管させる場合においては、最下欄の文言を「上記財産は、通知があるまで無償で保管します。」等と訂正し、また、その文言を欄外に記載して保管者の署名（記名を含む）押印を求める。