年　　月　　日　
鮫川村　職　氏　　　　　　　　名　　
　下記のとおり、差押財産を占有する。この処分について不服がある場合にこの調書を受け取った日の翌日から起算して30日以内に村長に異議申立をすることができます。	
滞納者	住（居）所		
	氏名		
（名称、数量、性質及び所在）
占　　　有　　　財　　　産		

		

		
	差押年月日	　　　　　　年　　月　　日	
　差押財産占有調書謄本を受領しました。
　　　立会人（　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
	
　差押財産占有調書謄本（下記保管者あて）を受領しました。
　　　　　　年　　月　　日　（　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　	
　上記差押財産占有調書謄本記載の財産の保管を命ずる。
　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
鮫川村長　氏　　　　　　　　名　　	
記載要領
１　この調書は国税徴収法第71条第３項の規定により差押した自動車又は建設機械を徴税吏員が占有した場合において、捜索調書を作成しないときに作成する。
２　「占有財産」欄は、この差押財産に係る差押調書の記載に準じて記載する。
３　「差押財産占有調書謄本を受領しました。」の文言のある欄の（　）内には、財産の保管者と立会人との続柄又は関係を記載する。
４　「差押財産占有調書謄本（下記保管者あて）を受領しました。」の文言のある欄の（　）内には財産を保管する者と謄本の受領者との続柄又は関係を記載する。
５　占有した自動車又は建設機械を契約により第三者に保管させる場合においては最下欄の文言を「上記財産は、通知のあるまで無償で保管します。」等と訂正し又は、その文言を欄外に記載して保管者の署名（記名を含む。）押印を求める。