受付印
　　　　
鮫川村長　　　　様

年　月　日
提出	フリガナ		○印		
	氏名	
(生年月日)　年　月　日生	障害者
寡婦		
	住所	鮫川村大字　　　　字　　　　番地
（１月１日の住所）	世　帯　主　の氏名・続柄	
１　所得金額等
所得の種類	収入金額	必要経費	所得金額	備考	
事業	円	円	円	青（専従者給与・控除額）	
不動産				青（専従者給与・控除額）	
給与					
譲渡				下記の３に必要事項を記入	
その他						
						
２　控除対象配偶者・扶養親族
氏名	続柄	生年月日	障害者等	事　業専従者	所得の種類	所　得　金　額・給与収入金額	印	国保	
			障・寡						
			障・寡						
			障・寡						
			障・寡						
			障・寡						
３　譲渡所得に関する事項
資産の種類	取得した日	譲渡した日	特別控除の特例等	
１　土地建物等
２　その他の資産			交換買換・収用・居住用財産
その他（　　　　　　　　　）