（一般用)　
納 　税 　証 　明 　願	
年　　月　　日　
　鮫川村長様
住　所　　　　　　　　　　
請求者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　	
納税
義務者	住所		氏名		
使用
目的		
　上記目的に使用するため、下記事項の証明を請求します。	
年度	（　　年　　月　　日現在）	
証　明　事　項	税目	賦課額	納入済額	摘要	
	村県民税	所得割　 円	円		
		均等割			
	固定資産税				

					
					
備考		
　　　年　　月　　日

第　　号		
	手数料	納付月日	
	円		
	課長	課長補佐	係長	担当者	
					
　　（請求用）

納 　税 　証 　明 　書	
年　　月　　日　
住　所　　　　　　　　　　
請求者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
納税
義務者	住所		氏名		
使用
目的		
　上記目的に使用するため、下記事項の証明を請求します。	
年度	（　　年　　月　　日現在）	
証　明　事　項	税目	賦課額	納入済額	摘要	
	村県民税	所得割　 円	円		
		均等割			
	固定資産税				

					
					
備考		
　上記のとおり相違ないことを証明します。
　　　　　　年　　月　　日
第　　号
福島県東白川郡鮫川村長　氏　　　　　　　　名　　	
　　（交付用）