第　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　 	
年　　月　　日　
　住　所
　氏　名　　　　　様
鮫川村長　氏　　　　　　　　名　
　あなたの滞納に係る徴収金については、一時に納付（納入）することが困難であると認め、下記のとおり換価の猶予をしました。	
財　産
差　押	名称	数量	性質	所在	差押年月日	
						
滞　納　金　額	徴収簿
番号	年度	期別	税目	納期限	税額		計	換価猶
予期間	自　　　　　　　　年　　月　　日
至　　　　　　　　年　　月　　日	
						円				摘　　　　要		

												
分　割　納　付（納　入）
の内訳金額	年月日	・ ・	・ ・	・ ・	・ ・	・ ・	・ ・	・ ・	・ ・	
	金額	円	円	円	円	円	円	円	円