第　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　 	
年　　月　　日　
　住　所
　氏　名　　　　　様
鮫川村長　氏　　　　　　　　名　
　　　　　年　　月　　日付で徴収猶予をした徴収金のうち、下記については、徴収猶予を取り消したから直ちに納付（納入）してください。なお、この処分について不服がある場合は、この通知書を受けとった日の翌日から起算して60日以内に村長に異議申立てをすることができます。	
徴収猶予を取り消した徴収金	徴収簿
番号	年度	期別	税目	納期限	税額				計	取消事由	
						円