第　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　 	
年　　月　　日　
　住　所
　氏　名　　　　　様
鮫川村長　氏　　　　　　　　名　
　地方税法第14条の18第１項の規定により下記のとおり譲渡担保権者に対し納税の告知をしました。なお、この処分について不服がある場合は、この通知書を受けとった日の翌日から起算して60日以内に村長に異議申立てをすることができます。	
譲渡担保権者	住（居）所		
	氏名		
滞 納 金 額	徴収簿
番号	年度	期別	税目	納期限	税額	延滞金		金　　　　額
納税告知済の	税額	延滞金		
						円	円			円	円		

及び所在　
数量、性質
産の名称、
譲渡担保財		
納税告知書発送年月日	　　　　　　年　　月　　日	
備考