第号	領収証	自　　　　　号　　至　　　　　号（　　　枚分）	
金額			万	千	百	十	円	
金額内訳	村税	円	備考		
		円			
	延滞金	円			
		円			
	計	円			
　上記の徴収金等の引継引受します。
　　　　　　年　　月　　日
引継者　氏　　　　　　名　　
引受者　氏　　　　　　名