申出
受付	番号	１	２			
	日時	月　　日　　時　　分				
候補者氏名
（）					
連絡先	ＴＥＬ				
施設の名称				
開催希望日時	時 　分から
月　 日　　　　　　　
時 　分まで				
処　　　　 理　　　　 経　　　　 過	管理者
への通知	郵送
月　　日
使送				
	管理者
からの通知	月 　日
（可・否）	（否の理由）
				
	開催不能
の通知	月　　日				
	費用の
負担区分	公費　　　　　候補者				
備考					
備考　選挙が重複する場合は「使用する施設」ごとに作成し、「選挙の種類」欄を適宜設けるものとする。